Nama *Umur *Pekerjaan UtamaPilih PekerjaanPNS / TNI / POLRIPegawai SwastaWiraswasta / UsahawanPelajar / MahasiswaLainnyaJenis Kelamin *Pilih Jenis KelaminLaki-lakiPerempuanPendidikan Terakhir *Pilih PendidikanSDSMPSMAD1 / D2 / D3S1S2 ke AtasUnit PelayananPilih Unit PelayananRawat JalanRawat InapGawat DaruratLaboratoriumKamar Operasi / Tindakan InvasifHemodialisaEndoscopyLitotripsiHiperbarikFarmasiKamar BersalinPatologi AnatomiRadioterapi1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang persyaratan administrasi untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit ini ? *Sangat MudahMudahKurang MudahTidak Mudah2. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kemudahan akses dalam mendapatkan pelayanan ? *Sangat MudahMudahKurang MudahTidak Mudah3. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ? *Sangat CepatCepatKurang CepatTidak Cepat4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kewajaran biaya dalam mendapatkan pelayanan ? (bila padien JKN/Asuransi tidak perlu mengisi) *Sangat SesuaiSesuaiKurang SesuaiTidak Sesuai5. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian informasi pelayanan antara yang dijelaskan oleh petugas dengan yang diterima ? *Sangat SesuaiSesuaiKurang SesuaiTidak Sesuai6. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kemampuan / keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan ? *Sangat Mampu / TerampilMampu / TerampilKurang Mampu / TerampilTidak Mampu / Terampil7. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap petugas (sopan, ramah, tanggap, dll) dalam memberikan pelayanan ? *Sangat BaikBaikBurukBuruk Sekali8. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang mekanisme/prosedur penanganan keluhan di rumah sakit ini ? *Dikelola dengan BaikBerfungsi Kurang MaksimalAda Tetapi Tidak BerfungsiTidak Ada9. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kualitas kamar mandi/toilet ? *Sangat BaikBaikCukupBurukApakah saudara bersedia merekomendasikan RSKO Jakarta kepada teman dan kerabat ? *YaTidakKritik & Saran *Ruangan Pelayanan / Ruang Perawatan *Kirim Kuesioner
